●目的

医療の現場では、医療従事者の不注意が単独あるいは重複して発生すれば、医療上望ましくない事態を引き起こし、患者さんの安全を損なう結果となりかねません。医療従事者個人レベルおよび医療施設全体としての組織レベルの2段階での事故防止対策を推し進めることによって、医療事故をなくし、患者さんが安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とします。

●活動内容

1.医療安全小委員会・・・1回/月　　第1金曜日

• ・各部署より提出されたインシデント・アクシデント報告の事例検討および対策評価
• ・研修内容の企画
• ・安全通信の作成

2.院内パトロールの実施・・・1回/月　　第3水曜日

・医療に係わる安全確保のため構造設備、業務の標準化等実施されているか検証する。

3.医療安全管理委員会・・・1回/月　　第2金曜日

・小委員会、院内パトロールの報告

4.医薬品安全管理委員会・医療機器安全管理委員会とともに研修計画に従い、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に実施する。

委員会で作成する安全通信の一例
(クリックすると拡大表示されます)

自動体外式除細動器（AED）の使用方法についての講習会の様子

平成14年度より褥瘡対策未実施減算が導入され、院内褥瘡対策委員会が立ち上がり、6年が経過しました。
メンバーは、整形外科医1名・各病棟看護師1名ずつ（計5名）・リハビリ1名・管理栄養士1名・薬剤部1名・事務部1名で構成され、毎月第2火曜日15：30〜よりメンバー集合し活動を行っています。

●活動内容

1.各病棟における褥瘡発生患者さんの状況把握

実際にDESIGNにおいて評価した褥瘡内容と写真を見ながら、
現在の処置や除圧方法、栄養状態に問題はないか検討を行っています。

2.各病棟の褥瘡発生リスクの高い患者さんの状況把握

• ・日常生活自立度記入で看護計画が立案されている患者さんの把握
• ・ADL区分3の患者さんがどのくらいいるか把握

3.各病棟マットレス管理状況（エアーマット・除圧マット）の把握

4.院内新規褥瘡発生率、治癒率を打ち出し、褥瘡発生を予防出来るよう検討を行っています。

5.検討が終了した後、実際に患者さんのラウンドを行い、処置が正しく行われているか、スキンケアや失禁対策、除圧方法に問題ないか、実際に体圧を計測して検証を行います。
必要時処置の変更指示、除圧の為のポジショニング等のアドバイスを行い、ラウンド用紙褥瘡経過・評価用紙に必要事項を記入し病棟に変換しています。
栄養状態は、体重：食事摂取状況：アルブミン値：をカルテ上にて把握し、必要時管理栄養士介入・指導内容として、必要エネルギーや摂取エネルギーの計算、栄養剤の選択・導入の検討等を行っています。
経時的に評価を行うために、２週間後に、または病棟から処置変更時や薬剤選択が困難時は連絡をもらい、必要時にラウンドを施行しています。

6.年2回の褥瘡委員主催における勉強会を開催

• 平成20年度１回内容
• ・患者入院から褥瘡発生したどのような書類を記入し、評価していくか、評価方法の説明。
• ・OHスケールの測定方法
• ・圧測定プレデアの説明
• ・ビジトラックの説明等
• ・さらに院外講師：モルテンさんより体圧分散についての講義を行いました。

7.平成20年8月には、機能評価に向けた取り組みが行われ、マットレスの見直しを検討しました。 （OHスケールにて評価後各病棟の除圧マットレスの必要性を提示し）平成20年8月28日に、汚れた ときにすぐに拭き取り可能な、除圧マットレスを全病棟導入しました。

委員会の様子

ラウンド時

体圧分散についての講義の様子

●目的

口腔の正常な機能を維持増進し、歯科口腔疾患の予防・改善をすることにより全身の健康状態を維持増進することを目的とする。

●役割

1.器質的口腔ケア（歯の清掃・粘膜清掃）の徹底による、口腔疾患（う歯、歯周病）や誤嚥性肺炎を予防する。
2.機能的口腔ケア（口腔内への刺激・口腔周囲筋のマッサージ・口腔運動、体操・口腔リハビリ）の向上による、誤嚥や咀嚼障害の改善をはかる。

●活動内容

1.口腔ケアの手技と手順の統計を図る為にマニュアルを作成中です。
2.口腔ケア必要物品の紹介を行っています。
3.院内売店で取り扱っている口腔ケア商品の把握を行っています。
4.毎月第４火曜日に各病棟より委員を招集し集結し、必要に応じて院内ラウンドを行っています。

●今後の課題

1.定期的な勉強会を行って、スタッフ間で口腔ケア手技の向上・統一を図りたい。
2.1〜2回/月に各病棟で口腔ケアに介入している患者さんのラウンドを実施し問題点の抽出を行い、マニュアルに沿って解決する流れをつくりたい。

口腔ケア用品の一部

口腔ケアの様子
(器質的口腔ケア）

アイスマッサージの様子
（機能的口腔ケア）

ＣＳとはＣusutomer　Ｓatisfaction（顧客満足）、病院では患者満足の略語となります。
ＣＳ委員会では、患者さんはもとより来院された方の本質サービス（当然受けられると期待しているサービス）の水準を低下させないことと、表層サービス（当然とは思わないが、あればあるに越したことはないサービス）双方の充実を目標にして活動をしています。

●「ご意見ポスト」の設置

外来１階、２階・リハビリ室前・各病棟の8か所に設置しています。
いただいたご意見についての返答を、院内10か所に掲示しています。

●患者さん満足度調査

年２回入院・外来の患者さんにアンケート調査を実施しています。
調査結果は、院内掲示しています。

●「サービスを社風へ」の取り組み

ポスター作製や標語作成により社員のＣＳに関する意識向上に取り組んでいます。
いただいたご意見や調査結果から、現状把握・改善策の検討を重ね、患者さんや退院された方に満足していただける病院づくりの努力しています。
平成20年度から、「スタッフ意見箱」の設置・社員の身だしなみチェック・患者さんや来院者からお褒めをいただいた社員や部署の表彰「ホスピタティ賞」を行うことを始めました。

いただいたご意見に対する回答を行うCS掲示板

来院された方からのご意見を募るご意見ポスト

左：各部署から募集した標語で作成したカレンダー
右：社員からの意見を募るスタッフ意見箱

院内感染防止委員会では、院内感染を防止し安全な医療と職場環境を提供できるよう、下記の取り組みを行っています。

●活動内容

1.ＭＲＳＡ・緑膿菌・ＣＤ（＋）・ＥＳＢＬ産生菌など、感染症の状況把握

・ＭＲＳＡなどの様々な耐性菌の検出が把握できる体制を作っています。

2.抗生物質使用の状況把握

・平成19年12月から抗菌薬（カルバペネム、抗ＭＲＳＡ薬、ザイボックス）を使用する場合は届け出制としました。

3.感染防止対策についての啓発活動

・毎月感染委員が院内ラウンドを実施し、問題点を現場や委員会で話し合い院内環境整備や感染防止対策の徹底に努めています。

・感染防止に関するポスターを作成し、感染対策に興味や関心を持ってもらいます。

4.職業感染対策

・ワクチン接種の奨励：医師、看護師、検査技師でＨＢ抗体（−）の社員にＨＢワクチン接種

5.院内感染防止対策マニュアルの整備

・年１回のマニュアルの見直し

6.社員対象の院内研修会の企画開催

・感染症に関する知識や手技の確認や新しい知識の習得を目標に、院内研修会を開催しています。

ポスター掲示

●2008年第1回院内感染対策研修会

●目的

ＮＳＴとは栄養サポートチームのことで、医師・看護師・管理栄養士・薬剤師・理学療法士などの各専門領域から意見を出し合い、栄養不良の患者さんの栄養管理をするチーム医療をおこなっています。

●活動内容

当院では2007年2月にＮＳＴを発足、6月から活動をしています。
ＮＳＴメンバーが毎週月曜日14時からラウンドを行い、栄養不良の患者さんに対してはその原因や栄養状態を把握し必要な栄養が取れるよう、個々の患者さんに合った食事内容を検討しています。
ＮＳＴは、最良の栄養支援を検討し、新たな疾患の予防及び現疾患そのものの早期治療の回復を手助けします。

毎週月曜日の14時からＮＳＴ回診を行っています。

毎月第3金曜日の16時からNSTミーティングを行い、回診状況の報告検討会を行っています。

当院が採用している濃厚流動、栄養補助食品（一部）です。

●目的

看護記録に関する記録の内容と方法を検討し、院内の統一したマニュアルに基づき看護の質の向上と看護記録の効率化を目指す。

●運営方法

1.委員は、各病棟より1〜2名と看護部記録委員長で構成する。
2.委員会は、毎月第4木曜日　16：00から17：00に開催する。
3.会議経過は、委員会議事録を作成し、書記は順番制で行う。
4.委員長は、会議経過内容を看護部長へ報告する。

●活動内容

1.看護記載基準の見直し
2.院内略語集の見直し
3.看護記録監査の実施
4.看護記録研修会の企画・運営
　　・フォーカスチャ―ティング・看護診断など
5.院内看護計画の見直し

●今後の目標

看護部記録委員会は、時代の流れに沿った（電子カルテを見据えた）看護記録の変更、略語集の作成、看護診断の活用など、常に情報をキャッチし改善を図ってきた。しかし、看護記録は患者さんやそのご家族も含め他職種の目から見ても理解できるものでなければならない。今後は、看護師の教育のみならず、医師・コメディカルにおいても記録の一元化を図り、記録の充実化を図っていきたい。

●目的

各部署より選出された委員14名で構成され、院内及び院外の研修の企画、運営を行うほか、スタッフがいつでも書籍を閲覧できるよう環境を整備することで、医療職の専門的知識や技術の向上を図ります。

●活動内容

１．委員会は、毎月第3月曜日の16時より活動しています。
２．各部署または各委員会と連携し、教育と研修についての年間プログラムの企画、立案、調整を行っています。
３．図書室の書籍、雑誌の収納、及び全職員による閲覧ができるように整備しています。
４．毎月、医学雑誌、専門雑誌、看護学雑誌を数冊ずつ選び、院内のパソコン端末で紹介し、最新情報を職員にお伝えします。
５．今年度も新入職員を迎え、上期に循環器の勉強会を6回シリーズで行います。

院内研修の様子

図書室

委員会の模様